Varikosel Ameliyatı

Varikosel nedir?

Varikosel, kanın böbrek toplardamarından testise geri akması veya inmesi nedeniyle testislerden kan akıtan damarların genişlemesinden oluşur. Bu sorun, testis damarlarının genişlemesine ve ikincil olarak testislerin işlevinde bir hasara neden olur.

Varikosel, erkek kısırlığı ile, daha spesifik olarak

• spermatozoa sayısında,
• hareketliliğinde,
• morfolojisinde
• ve döllenme kapasitesinde azalma ile ilişkilidir.

Varikosel ciddi bir hastalık değildir, ancak düşük sperm üretiminin sık görülen bir nedenidir ve bu nedenle kısırlığa neden olabilir. Bazı durumlarda varikosel testislerin küçülmesine (artrofi) ve normal gelişmemesine neden olabilir.

Varikosel neden oluşur?

Varikosel oluşumunun nasıl oluştuğunu daha iyi anlamak için testis vaskülarizasyonunun nasıl çalıştığını bilmekte fayda vardır.

• Her testisin arteriyel beslenmesi üç arter tarafından sağlanır: testis arteri, vas deferens arteri ve kremasterik arter.
• Venöz irrigasyona gelince, testisten ayrılan ve pampiniform pleksus oluşturmak üzere birleşen birkaç damar vardır. Sağ testiküler ven hemen hemen her zaman inferior vena kavaya boşalır (sağ renal vene boşaldığı zamanın sadece %1’i). Sol testis veni ise her zaman sol renal vene boşalır. Sol renal vende kanın uyguladığı basınç inferior vena cava’ya göre daha fazla olduğundan, kan reflüsü sol tarafta daha olasıdır ve bu da sol testisteki testis venlerinin genişlemesine neden olur.
• Bu nedenle varikosel sol tarafta çok daha yaygındır (vakaların %95’i), ancak iki taraflı da olabilir.

Varikosel Sınıflandırmaları

Klinik varikoseli (fizik muayene ile teşhis edilebilen) subklinik varikoselden (sadece radyolojik testler ile teşhis konulan) ayırt etmek önemlidir. Buna dayanarak, farklı varikosel türleri aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

• 0 Derece (subklinik): Özel testlerle (Doppler ultrasonografi) gösterilebilmesine rağmen, istirahatte veya Valsalva manevrası sırasında (karın basıncının artması, örneğin hastaya öksürmesini söylemek) palpe edilemez veya görünmez.
• Derece: Valsalva manevrası sırasında palpe edilebilir, ancak başka türlü görünmez.
• Derece: İstirahatte palpe edilebilir, ancak görünmez.
• Derece: İstirahatte görünür ve elle hissedilir.

Varikosel, çoğunlukla ergenleri etkileyen çok yaygın, kronik ve ilerleyici bir hastalıktır. Testis ağrısına ve hatta kısırlığa neden olabilir, bu nedenle erken teşhis edilmesi gerekir.

Varikosel Nedenleri

Varikoselin şu anda çok faktörlü bir hastalık olarak kabul edildiği, yani farklı faktörlerin toplamından meydana geldiği şekilde oluşumunu üreten bilinen belirli bir neden yoktur.

• Testiküler vaskülarizasyonun kendine özgü anatomisi,
• sol taraftaki yüksek kan basıncı,
• ergenlik döneminde testislere artan kan akışı
• veya Bcl-2 gibi proteinlerin aşırı ekspresyonu bu hastalığın olası nedenleri olarak kabul edilir.

Varikosel, sağlıklı erkeklerin yaklaşık %15’inde (skrotal Doppler ultrason ile incelenirse %50’sine kadar) görüldüğü için oldukça yaygındır. Primer infertilitesi olan hastalarda (yani, herhangi bir gebeliği tatmin edici bir şekilde sonlandıramayanlarda) ve sekonder (başarılı bir gebelik elde ettikten sonra kürtaj yapıldığında) prevalans daha da yüksektir, bu nedenle varikoselin olumsuz etkileyebileceğine inanılmaktadır.

• Erkek doğurganlığının azalması ile varikosel arasındaki kesin ilişki bilinmemektedir, ancak varikoselin semen anormallikleri, azalmış testis hacmi ve bozulmuş Leydig hücre fonksiyonu (erkek hormonlarının üretiminde yer alır) ile ilişkili olduğu varsayılmaktadır.

Varikosel özellikle erkeklerin %54’ünü etkilediği ergenlik döneminde sık görülür ve çocuklukta nispeten nadirdir.

Öte yandan ve bu bulguları doğrulamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmasına rağmen, birkaç çalışma, varikoselli erkeklerin erkek kardeşlerinin ve oğullarının varikosel geliştirme riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Varikosel Önlenebilir mi?

Varikosel ile ilişkili risk faktörleri yoktur ve önlenemez.

Varikosel Belirtileri

Birçok durumda varikosel semptom vermez, bu nedenle birçok vaka rutin bir fizik muayene sırasında tesadüfen tespit edilir. Ancak zamanla, varikosel büyür ve daha belirgin hale gelir.

Diğer zamanlarda;

• testislerde (özellikle sol tarafta) ağrı
• skrotal bölgede kütle veya ağırlık hissi gibi semptomlar üretebilirler.

Ağrı hasta ayaktayken daha yoğundur ve yattığında rahatlar.

En sık görülen tezahür, atrofiye yol açabilen testis hacmindeki azalmadır. Varikosel erkek doğurganlığında azalma ile ilişkilidir, bu nedenle sıklıkla bu nedenle başvuran erkeklerde teşhis edilir. Bununla birlikte, varikoselin anormal semenli erkeklerde normal semenli erkeklere göre daha yaygın olmasına rağmen, varikoselli birçok erkek fertil olabilir ve normal semen analizine sahip olabilir.

Varikosel Teşhisi

Varikosel tanısı fizik muayene (klinik varikosel olduğunda) ile konur ve testis Doppler ultrasonu (subklinik varikosel teşhisine de olanak sağlar) yapılarak doğrulanır.

1. Fizik muayenede ilk şey, çıplak gözle belirgin olan dilatasyonların olup olmadığını kontrol etmek için skrotumu dikkatlice gözlemlemektir.
2. Daha sonra, varikoselin varlığını araştırmak için her iki testisin de ellerle kapsamlı bir muayenesi yapılmalıdır. Bu, sırtüstü pozisyonda (hasta yüz yukarı yatarken), dik pozisyonda (hasta ayaktayken) ve artan karın basıncı ile Valsalva manevrası kullanılarak (örneğin, karın basıncının arttırılmasından oluşur; hasta öksürür).

Fizik muayenede, ayakta ve Valsalva manevrası ile daha belirgin hale gelen venöz sistem pahasına spermatik kord kalınlaşması ortaya çıkar. Oda sıcaklığının çok düşük olmaması tavsiye edilir çünkü soğuk havalar testislerin kasık bölgesine doğru yükselmesine neden olur ve bu da muayeneyi zorlaştırır.

Fizik muayene yapıldıktan sonra varikosel bulgusu yoksa Doppler ultrason, flebografi veya termografi gibi görüntüleme tetkikleri yapılarak subklinik varikosel aranması gerekir. Doppler ve flebografi, spermatik venlerin sayısında ve çapında bir artış (konvansiyonel skrotal ultrason) veya venöz reflünün flebografi veya Doppler ultrason ile gösterilmesi olarak tanımlanan subklinik varikosel tanısı için referans testlerdir.

Spermiogram Nedir?

Varikosel varlığı doğrulanan tüm hastalarda, doğurganlıkta değişiklik olup olmadığını görmek için kan testi ve meni analizi (spermiogram) yapılması gerekir.

• Spermiyogram, herhangi bir derecedeki varikosel sperm kalitesini önemli ölçüde etkileyebileceğinden, varikoselin doğurganlığı nasıl etkilediğinin hızlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayan en önemli testtir.

Varikosel tanısı konulduğunda cerrahi müdahale kararı vermeden önce en az iki spermiyogram yapılması gerekmektedir. Bir hasta asla bu test olmadan ameliyat edilmemelidir, bu aynı zamanda gelişimlerinin bir kontrolü olarak da bilime hizmet eder.

Varikosel Ameliyatı

Varikoselin cerrahi müdahale ile tedavisi, hastanın üreme kapasitesini ve androjen üretimini iyileştirmeyi (ameliyat geçiren erkeklerde tedavi edilmeyen hastalara göre testosteron konsantrasyonunda ve semen kalitesinde artış tespit edilmiştir) amaçlar.

• Hacimdeki değişimi stabilize eder ve varsa ağrıyı ortadan kaldırır.

Testis varikoselinin ağrı semptomları oluşturması ve/veya kısırlığa neden olması durumunda, kanın sağlıklı damarlardan akması için etkilenen damarların kesilmesinden oluşan varikoselektomi adı verilen cerrahi bir müdahale yapılır.

• Ayakta tedavi bazında ve genel anestezi altında, birkaç gün sonra günlük aktivitelere devam etmenizi sağlayacak bir prosedür ile yapılır ve ağrı semptomları birkaç gün veya bir hafta içinde azalır.
• Ameliyata bir alternatif, çok daha küçük bir kesi yapan ve damara bir kateter yerleştirmeyi içeren perkütan varikosel embolizasyonu

Varikoselin varlığı testiküler atrofi, spermiyogram parametrelerinde değişiklik ve kısırlık ile ilişkilidir; ancak bunun ne zaman düzeltilmesi gerektiği kesin değildir. Ergenlerde varikosel tedavisinin etkili olabilmesine rağmen, ciddi bir aşırı tedavi riski vardır. Varikosel semptomlara neden olmadığında ve organların işlevlerini veya sperm kalitesini etkilemediğinde, hastanın sadece düzenli olarak tıbbi olarak izlenmesi tavsiye edilir.

Varikosel onarımı, anormal spermiyogramı, klinik varikosel, testis ağrısı, başka türlü açıklanamayan kısırlığı veya ergenlerde seri klinik muayenelerle belgelenen testis gelişiminde ilerleyici başarısızlığı olan erkeklerde etkili olabilir. Tüm bu durumlarda cerrahi müdahale düşünülmelidir.

Yazar: Ahmet Küçükyangöz

Ahmet KÜÇÜKYANGÖZ