Kalite Yönetim Sistemi İşleyiş Prosedürü

1 . AMAÇ:

Özel Aktif Kocaeli Hastanesinde Kalite Yönetim Sistemi’ nin kurulması, tanımlanması, uygulanması ve sürekli iyileştirilmesinden ve bu sistemin öngördüğü dokümanların hazırlanması, dağıtılması, iç ve dış denetimlerin yürütülmesini amaçlar.

2. KAPSAM

Tüm birimleri kapsamaktadır.

 3 . KISALTMALAR

SKS: Sağlıkta Kalite Standartları

DÖF: Düzeltici Önleyici Faaliyet

 4 . TANIMLAR

Kurum ve Bölüm Hedefleri: SKS’ deki bölümlerin işleyişlerini iyileştirmeye ve geliştirmeye yönelik olarak belirledikleri ve takip ettikleri hedefler aylık-altı aylık ve yıllık olarak izlenmektedir.

Özdeğerlendirme: Kurum Kalite Yönetim Direktörünün sorumluluğunda Sağlıkta Kalite Standartları esas alınarak kurum içinde gerçekleştirilen değerlendirme faaliyetidir.

Uygunsuzluk: Salıkta kalite Standartlarının öngördüğü bir şartın yerine getirilmemiş olmasıdır.

Düzeltici Faaliyet: Saptanan bir uygunsuzluğun sebebini veya diğer istenmeyen durumu yok etmek için yapılan faaliyettir. Kurumumuzda ya da hizmet aldığımız tedarikçide öz değerlendirme, bakanlık değerlendirmesi hasta ve çalışan şikâyetleri, hasta ve çalışan anketleri, kalite ve hedeflerdeki sapmalar, kalite uygulamaları, istatistiksel teknik uygulamalar, yönetimin gözden geçirme toplantıları, haftalık olağan toplantılar gibi faaliyetler sonucu oluşan uygunsuzluklar, önleyici faaliyetler ve iyileştirme fırsatları tespit edilir. DÖF tespit edildiğinde DÖF formu doldurularak kalite Birimine başvurulur. DÖF’ le ilgili işlemler Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürüne göre yapılır.

Önleyici Faaliyet: Önleyici faaliyetler sistematik olarak iyileştirme çalışmalarında uygulanır. Bir diğer önleyici faaliyet ise henüz bir problem çıkmamış bir ürün, hizmet veya serviste benzer bir ürün, hizmet veya servis için yapılmış düzeltici faaliyetlerin yaygınlaştırılmasıdır. DÖF tespit edildiğinde DÖF formu doldurularak kalite Birimine başvurulur. DÖF’ le ilgili işlemler Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürüne göre yapılır.

5 . SORUMLULAR

Genel Müdür

Başhekim

Genel Müdür Yardımcısı

Kalite  Direktörü

Kalite Yönetim Birimi Çalışanı

Bölüm/Klinik Kalite Sorumluları

5.FAALİYET AKIŞI:

5.1.HASTANE KALİTE POLİTİKASI

Kalite politikası kurumun üst yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olarak sağlanmasına yönelik taahhüdüdür.

Kurumun ‘’Hastane Kalite Politikası’’ dokümanı hastane yönetimi tarafından onaylanıp yayımlanıştır.

Yönetimin değişmesi durumunda kalite politikası yeniden gözden geçirilip taahhüt yenilenir.

5.2.KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ YAPISI

5.2.1. KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ORGANİZASYON ŞEMASI; Kalite yönetimine ilişkin dikey/yatay hiyerarşik yapı ve Kalite direktörlüğüne bağlı bölüm kalite sorumlularının tanımlandığı ‘’ Kalite Yönetim Sistemi Organizasyon Şeması’’ bulunmaktadır.  Bölüm kalite sorumluları görevlendirme yazıları ile bilgilendirilir ve sürece dahil edilir.

5.2.2. KALİTE DİREKTÖRLÜĞÜ; Kalite Direktörlüğünde çalışacak olan personel sayısı, hastanenin büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmektedir. Kurumumuzda kalite direktörü ve kalite birimi personeli olmak üzere iki kişi belirlenmiştir.

Kalite Direktörlüğünde çalışan personel, kalite yönetimi, evrakların dokümantasyonu ve revizyonu, hasta güvenliği ve çalışan güvenliği konusunda bilgi sahibi olmalıdır.

Kalite direktörlüğünde çalışan personelin görev tanımı ayrıca ‘’Kalite Yönetim Direktörü Görev Yetki ve Sorumlulukları  ve Kalite  Yönetim Birimi Personeli Görev Yetki ve Sorumlulukları  ’’ nda tanımlanmıştır.

GÖREV TANIMI

• SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlar.
• Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip eder.
• Öz değerlendirmeleri yönetir.
• İstenmeyen Olay Bildirim Sistemine ilişkin süreçleri yönetir.
• Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetir.
• Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi.) yönetir.
• SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlar.
• Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetir.
• SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılır.

• Kurumumuzun mevcut durumunu etkinlik, verimlilik ve hizmet kalitesi yönünden değerlendirerek kurumun kaynaklarını, belirlenen hedef ve hazırlanan planlar doğrultusunda harekete geçirir, uygulamaya koyar, izler ve yeni durumlara göre hizmetin kalite ve verimliliğinde sürekliliği sağlamak üzere gerekli tedbirleri alır.
• Kurumdaki kalite kültürünün içselleştirilmesi ve yaygınlaştırılmasını sağlar.

5.3.BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI

Bölüm kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenir. Hastanede bulunan tüm birimlerin yönetici ve sorumlularından oluşmaktadır.

GÖREV TANIMI

• Sağlık Bakanlığı Sağlık Kalite Standartları çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamak, uygulamaların gerçekleşmesini sağlamak.
• Kalite Yönetim Direktörü ile koordineli çalışmak.
• Kalite amaçları, hedefleri ve politikalarının belirlenmesinde üst yönetim, bölüm yönetici ve Kalite Yönetim Direktörü ile birlikte çalışmak.
• Kalite Yönetim Direktörü ile birlikte Kalite Yönetim Sisteminin gerektirdiği prosedür, talimat ve diğer dokümanların hazırlanmasını, dağıtımını, revizyonunu sağlamak.
• Sorumlular bölümlerde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmek. Uygun olmayan hizmete ilişkin önleyici ve düzeltici faaliyetlerin başlatılması ve koordinasyonunun sağlanmasında görev almak.
• Prosedür ve talimatların etkin bir şekilde uygulanmasını sağlamak ve takip etmek.
• Kalite Yönetim Direktörü ile gerekli olduğu durumlarda hastanedeki komite çalışmalarına katılmak ve faaliyetlerine yardımcı olmak.
• Kalite Yönetim Direktörünün planladığı öz değerlendirmelere ve eğitimlere katılmak.
• Bölüm hedeflerine ilişkin çalışma yapmak ve Kalite Yönetim Direktörüne bildirmek.
• Bölümlerindeki indikatörleri hazırlamak.

5.4. ÖZ DEĞERLENDİRME

Öz değerlendirme süreci ‘’ Öz değerlendirme Prosedüründe’’ detaylı anlatılmıştır.

• SKS ye ilişkin öz değerlendirmeler yılda iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılır.
• Öz değerlendirme planı yıllık hazırlanır. Planda hangi ekiplerin hangi bölümleri ne zaman değerlendirecekleri ile ilgili bilgiler yar alır.
• Değerlendirilecek bölümler ve değerlendirme ekibine ‘’ Öz değerlendirme Planı ‘’ önceden mail yolu ile iletilir. Değerlendirmeye gitmeden önce bölümün uygunluğu sorgulanır.
• Öz değerlendirme soru listesi tüm SKS bölümlerini kapsayacak şekilden standartlardan oluşmaktadır.
• Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılır.
• Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik birimlere DÖF açılarak düzeltme/iyileştirme yapmaları istenir.
• Öz değerlendirme sonrası ‘’ Öz Değerlendirme Sonuç Formu’’ na tüm tespit edilen eksiklikler yazılır.
• Soru listesine göre karşılanan puanlar hesaplanır, öz değerlendirme raporu hazırlanır ve üst yönetime sunulur.
• Üst yönetim ile değerlendirme toplantısı yapılır.

5.5. HASTANE YÖNETİMİ DEĞERLENDİRME TOPLANTILARI

5.5.1. Yönetim Değerlendirme Toplantılarının  Oluşumu:

• Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik bölüm kalite sorumluları ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapar.
• Bu toplantılarda yer alacak üyeler, Genel Müdür ve Genel Müdür Yardımcısı  tarafından atanan diğer müdürlerden oluşur.
• Yılda iki kez ve ihtiyaç duyulduğunda Yönetimin değerlendirme toplantısı yapılır.

5.5.2. Yönetimin Sorumluluğu:

Toplantı gündemi Genel Müdür tarafından oluşturulur. Bu gündemde esas olarak;

• Hastanenin geçmiş performansını takip etmek ve değerlendirmek,
• Hastanenin geleceğe dönük stratejik, ihtiyaçlarını göz önünde bulundurmak,
• Konuları tartışmak, karara bağlamak ve uygulanmasına nezaret etmek.
• Öz değerlendirme raporlarının değerlendirilmesi,
• Hasta şikayetlerine ilişkin kayıtların değerlendirilmesi
• Süreçlerin performansının değerlendirilmesi,
• Bir önceki Yönetim  toplantısında devam eden takip faaliyetlerinin değerlendirilmesi.
• Kalite Yönetim Sistemi’ni etkileyebilecek değişikliklerin değerlendirilmesi,
• Kurumsal amaç ve hedefler doğrultusunda yürütülen faaliyetlerin değerlendirilmesi,
• İyileştirme için sunulan önerilerin değerlendirilmesi,
• Sözleşmelerin gözden geçirilmesi raporlarının değerlendirilmesi,
• Kaynak ihtiyacı

5.5.3. Yönetimin değerlendirme toplantılarında alınan kararlar hiçbir onaya gerek kalmadan direkt uygulanır.

5.5.4.Toplantı sonucunda alınan kararlar toplantı tutanağı ile kayıt altına alınır, katılımcılardan imza alınır ve kalite biriminde saklanır.

5.5.5.Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanır.

5.6.KOMİTE VE KURULLARIN OLUŞTURULMASI

5.6.1.Kalite yönetiminin etkinliğinin sağlanması amacıyla komite ve kurullar oluşturulmuştur. Standartta belirtilen asgari oluşturulması gereken komite ve kurullara ilave kurumun belirlediği komiteler ‘’ Komiteler ve Kurulların Genel Üye Listesi’’ ile güncelliği takip edilmektedir.

5.6.2.Komitelerde görev alacak kişilerin niteliği ve sayıları, hizmet sunulan alanın büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak yönetim tarafından belirlenir.

5.6.3. Her komitede yönetimden en az bir kişi bulunur.

5.6.4. Komitelerin görev yetki ve sorumlulukları, her komiteye özgü hazırlanmıştır.

5.6.5. Komite üyelerine görevleri ile ilgili görevlendirme yazıları ve görev yetki sorumlulukları bildirilir.

5.6.6.Komiteler düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanırlar. ‘’Toplantı Takvimi’’ yıllık düzenlenir ve yayımlanır.

5.6.7. Komiteler görev alanına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını izler. Toplantı kararları ile takip edilir. Komitelerde gerekli eğitim faaliyetleri belirlenir.

5.6.8. Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenleme ‘’Kalite Yönetim Birimi Toplantı Esasları Talimatı ‘’ doğrultusunda yürütülür.

5.6.9. Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmalar ‘’Düzeltici Önleyici Faaliyet İşleyiş Talimatı’’ doğrultusunda gerçekleştirilir.

6.İLGİLİ DOKÜMANLAR:

6.1.Hastane Kalite Politikası’’

6.2. Kalite Yönetim Sistemi Organizasyon Şeması

6.3. Kalite Yönetim Direktörü Görev Yetki ve Sorumlulukları

6.4.Kalite  Yönetim Birimi Personeli Görev Yetki ve Sorumlulukları 

6.5. Öz Değerlendirme Sonuç Formu

6.6.Öz değerlendirme Prosedüründe

6.7.Komiteler ve Kurullar Genel Üye Listesi

6.8.Toplantı Takvimi

6.9.Kalite Yönetim Birimi Toplantı Esasları Talimatı

6.10.Düzeltici Önleyici Faaliyet İşleyiş Talimatı